嘉南藥理大學 111學年度第1學期 樂齡大學進階班報名表
一、承辦單位：嘉南藥理大學高齡產業發展中心、高齡福祉養生管理系
二、課程目標：維持長青族群身體健康，學習新事物，樂觀開朗有活力，增進人際關係互動，營造健康快樂又長壽的人生。
三、招生對象：50歲以上民眾優先，不分新舊生，身體健康情況良好者。
四、報名期間：即日起接受報名。
五、報名方式：
現場報名：臺南市仁德區二仁路一段60號 輝振大樓5樓高福系系辦公室
傳真報名：報名表請傳真至06-2664931傳真後請電話確認。
詢問電話：06-2664911 轉 3700
六、報 名 費：每班1500元，費用於開學時繳納。
七、開課資訊：
1.本課程採學期制，分上下學期辦理。
2.每學期授課12週，每週2小時（視課程而定）。
3.本學期期程：111年09月26日～109年12月16日。
4.每班報名人數若不及30名則取消開班，費用無息退還。
嘉南藥理大學 111學年度「樂齡大學」進階班報名表
■承辦單位：嘉南藥理大學高齡產業發展中心、高齡福祉養生管理系
■課程目標：維持長青族群身體健康，學習新事物，樂觀開朗有活力，增進人際關係互動，營造健康快樂又長壽的人生。
■招生對象：50歲以上民眾優先，不分新舊生，身體健康情況良好者。
一、基本資料
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學員姓名
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性別
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□男 □女
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身份證字號
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（保險用）
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生日
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民國 年 月 日
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常用語言
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□國語 □台語 □其它
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電話
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住家：
手機：
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學歷
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□不識字 □小學 □初中 □高中職 □專科大學以上
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退休前職業
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□軍公教 □商 □工 □農 □自由業 □其他
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連絡地址
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緊急連絡人
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關係
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電話
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申請校內停車證
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□汽車 車牌號碼：
□機車 車牌號碼：
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二、報名梯次
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勾選
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班別名稱
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課程大綱說明
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教師
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教室
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預定訓練起訖日期
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收費
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□
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進階班-
全方位身心機能活化養生運動
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健康體適能活動，達到促進健康及提升生活品質。維持或增進肌肉組織，促進骨骼健康，延緩老化。
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陳文杰
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N003教室
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111年12月21日
星期三下午2:30-4:30
(計24小時)
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1500元
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□
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進階班-
SPA養生
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溫泉水療養生，達到促進健康及提升生活品質。改善樂齡長輩們身體健康狀況、增強免疫力、預防慢性疾病等作用。
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黃士慧
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水療館
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111年12月22日
星期四上午9:00-11:00
(計24小時)
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1500元
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□
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進階班-
樂活保健班
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針對高齡者設計多元課程，提供實務操作學習，促進高齡者的身、心、靈健康。課程內容包含營養保健、預防失智及環境教育。
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陳怡伶
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E501
教室
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111年12月23日
星期五上午9:00-11:00
(計24小時)
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1500元
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三、健康狀況調查表
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1.請自評健康狀況
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□很好 □普通 □不好 □很差
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2.您的四肢活動能力
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□很好 □普通 □偶需扶持 □需輔助器
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3.您是否有定期運動的習慣？
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□有 □慢跑 □快走 □游泳 □球類運動□腳踏車
□瑜珈 □其他
□沒有，原因：
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4.您是否患有慢性疾病？
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□高血壓 □心臟病 □眼疾 □無法久站 □肺部疾病
□腎臟病 □關節炎 □重聽 □骨質疏鬆 □中風
□糖尿病 □其他：
□無慢性病
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5.您是否有服用定期藥物？
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□有，目前服用藥名：
□沒有
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6.您是否曾經接受外科手術？
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□有，原因：
□沒有
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7.您最近一年內是否曾有住院治療？
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□有，原因：
□沒有
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本人 填答健康狀況調查表確認無誤，且健康狀況適宜參加本次樂齡大學活動 。
參加者親筆簽名： 日期： 年 月 日